Henvisning til

Panoramaoptagelse

Cone-beam CT-skanning

Tandlægerne i Fiolstræde

Centeret for Oral Implantologi

Fiolstræde 19

1171 København K

PATIENT

Navn:

Cpr-nr:

Adresse:

Postnr/by:

Telefon:

Privat:

Mobil:

Arbejde:

Bedes indkaldt

Ringer selv

TANDLÆGE

Navn:

Dato:

Adresse:

Postnr/by:

Telefon(er):

Dagtimer:

E-mail:

ØNSKET OPTAGELSE

Panoramaoptagelse

Cone-beam skanning maxillen

Cone-beam skanning mandiblen

Cone-beam skanning nobel guide

Cone-beam skanning Kæbeled

LEVERINGS MÅDE

E-mail

CD-Rom

Papirprint

Tidligere relevante røntgenundersøgelser (kræves af sundhedsstyrelsen)

Kliniske oplysninger og indikation (kræves af sundhedsstyrelsen)

Regning ønskes tilsendt henvisende tandlæge:

eller patienten:

Tandlægerne i Fiolstræde	Adresse	Telefon	E-mail & website

Centeret for Oral Implantologi	Fiolstræde 19	+45 33 13 01 48	mail@tandklinikkerne.dk
	1171 København K		www.tandklinikkerne.dk