Henvisning til implantatbehandling

Tandlægerne i Fiolstræde

Centeret for Oral Implantologi

Fiolstræde 19

1171 København K

Hr./Fr.

Cpr. nr.

Adresse

Telefon privat

Mobil

Arbejde

Diagnose

Tidligere behandling

Følgende behandling foreslås/ønskes

Sæt et eller flere kryds
Henvises for behandlingsplan
Henvises til OP-rtg
Henvises til Cone-Beam CTskanning
Henvises for kirurgisk implantatbehandling
Henvises for protetisk implantatbehandling
Henvises for andet

Bedes indkaldt

Ringer selv

Tandlægerne i Fiolstræde

Adresse

Telefon

E-mail & website

Centeret for Oral Implantologi

Fiolstræde 19

+45 33 13 01 48

mail@tandklinikkerne.dk

1171 København K